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        安徽省醫療保障局 安徽省衛生健康委員會關于進一步規范基層醫療機構適宜日間病床收治住院病種按病種付費試點工作的通知
        2021.11.04來源:安徽省醫療保障局

        各市醫療保障局、衛生健康委員會,省醫療保障基金管理中心、省異地就醫管理中心:

          為貫徹落實省委省政府關于深化醫療保障制度改革要求,支持基層醫療機構發揮健康“守門人”作用,不斷推進分級診療格局,推動中醫優勢病種和適宜技術發展,努力向參?;颊咛峁└觾炠|醫療保障服務,2020年我省在12個縣(區)開展了基層醫療機構適宜日間病床收治住院病種按病種付費(以下簡稱:日間病床按病種付費)試點,部分市也同步自行開展了試點工作。為落實國家醫保待遇清單管理要求,現就進一步規范基層日間病床按病種付費試點工作通知如下:

          一、總體要求

          基層醫療機構適宜日間病床收治住院病種是指患者在基層醫療機構就診時,所患疾病達到普通住院標準且臨床認為可以夜間不留院觀察治療的病種。衛生健康部門負責擬定適宜日間病床收治病種臨床診療規范,指導基層醫療機構合理設置日間病床、合理收治、合理治療,控制醫藥費用不合理增長。醫療保障部門負責針對此類病種開展按病種付費等支付方式改革,加大醫?;鸨O督力度,引導基層醫療機構規范醫療服務行為。

          各試點地區醫保、衛健部門要堅持以人民為中心思想,本著實事求是原則細化試點實施方案,科學擬定臨床診療規范、合理確定臨床路徑表單、病種醫保支付標準(或費用定額)、醫保報銷比例及患者付費比例,做好與DIP、DRG付費政策的銜接,加強政策宣傳,提高政策知曉率和執行力。

         二、實施范圍

          (一)機構范圍。進一步明確具有住院資質的醫保定點基層醫療機構(鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心)才能試點開展日間病床按病種付費工作。

          (二)病種范圍。各試點地區必須在中西醫備選病種中(詳見附件)選擇技術成熟、風險可控、費用穩定的病種,開展按病種付費試點,超過備選病種的原則上要退出試點。原則上在中醫備選病種中選擇不超過10個病種,在西醫備選病種中選擇不超過10個病種。省醫保局將會同省衛生健康委定期調整備選病種。

         三、報銷辦法

          (一)確定醫保支付標準和報銷比例。各試點地區要結合所選病種近三年費用及基金支付情況,統籌考慮基金和參保群眾承受能力,通過談判確定當地病種醫保支付標準(或費用定額)、醫保報銷比例、患者付費比例。

          (二)基本報銷政策。醫?;鸢床》N醫保支付標準(或者費用定額)×醫保報銷比例與醫療機構進行結算?;颊邆€人按照實際醫療費用×患者付費比例承擔個人費用。實際醫療費用超出醫保支付標準(或者費用定額)部分由全部醫院自行負擔;低于醫保支付標準(或者費用定額)標準的,結余部分醫療機構留用。

          (三)不予報銷范圍。各試點地區要嚴格執行國家醫保待遇清單,基層醫療機構日間病床按病種付費的病種治療費用(包括藥品、耗材、醫藥服務項目等)必須全部在醫保目錄范圍內。其他不符合醫保目錄產生的費用全部由醫院承擔。

          (四)其他規定。

          1.患者在一次診療過程中,同時實施兩個以上病種診療的, 按照定額最高病種結算。合并試點病種之外的疾病,按規定合理診治及收費。

          2.患者在統籌區內同一醫療機構一年度內,同一病種享受日間病床按病種付費政策原則上不超過4次。

          3.治療天數未達到臨床診療規范(路徑)規定天數的70%或當次診療醫藥費用未達到定額標準70%的,退出日間病床按病種付費,按門診政策執行?;颊卟∏榧又?,需要轉科轉院住院治療的,應由主治醫生提出申請,醫院負責人簽字確認,方可退出日間病床按病種付費,按照普通住院醫保政策報銷。

          4.日間病床按病種付費中醫?;鹬Ц兜亩~計入患者當年醫保封頂線基數,納入醫療機構總額預算和縣域醫共體打包付費總額內。

          5.日間病床按病種付費僅在統籌區試行,異地就醫暫不實行。

         四、規范管理

          (一)計費管理。日間病床按病種付費按照住院收費管理,日間病床病種相關費用信息全部納入醫?;饒蟊怼白≡骸苯y計范疇。診療期間患者的床位費、護理費減半計算,診察費、檢查化驗費、藥費等全額計算。

          (二)病區管理。享受日間病床按病種付費結算的病人參照住院管理?;鶎俞t療機構應單獨設立日間病床按病種付費病床病區,與患者簽署病情告知書,得到患者及家屬的信任配合。嚴格執行患者每日簽字確認制度,確保診療記錄與實際收費相符。

          (三)診療管理?;鶎俞t療機構要嚴格按照診療規范,未按照規定臨床路徑表單進行治療的,不執行日間病床按病種付費。臨床路徑表單由試點市衛健、醫保部門制定?;鶎俞t療機構應規范日間病床按病種付費病人病歷書寫,應包括病案首頁、首次入院記錄、病程記錄(醫囑變更或病情變化)、臨床路徑表單、出院小結等?;鶎俞t療機構收治日間病床按病種付費患者不得超過實際床位數的50%;不得有欺詐騙保行為;不得降低服務標準,讓未愈病人提前離院;不得將普通門診結算病人轉化為日間病床按病種付費結算;不得將屬于日間病床按病種付費范圍內的診療費用轉為門診收費或讓患者外購藥品變相增加患者費用等。

          (四)監督管理。各試點地區醫保經辦部門要與執行日間病床按病種付費的基層醫療機構簽署補充協議。要積極探索智能監控等信息化監管方式,結合現場檢查、病歷審核進行綜合管控,防范日間病床按病種付費濫用亂用。發現違規行為,按《醫療保障基金使用監督管理條例》和醫保協議等相關規定予以嚴肅處理。

          (五)監測分析。各試點地區醫保部門要建立分析測算制度,定期對比分析日間病床按病種付費情況,及時總結發現問題。政策執行過程中遇到問題,及時反饋至省醫療保障局、省衛生健康委。

          本《通知》自公布之日開始執行。

          附件:安徽省基層醫療機構日間病床按病種付費備選病種(中醫、西醫)

          安徽省醫療保障局

        安徽省衛生健康委員會

          2021年10月9日

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